外周介入系列之——主动脉夹层

　　主动脉夹层是一种非常凶险、致死率非常高的心血管急症，其致死率和死亡速度均比急性心肌梗死、肺栓塞要更高、更快，及时、有效的治疗是减少死亡率的最有效措施。该类疾病一直是地州市级以下医院的技术瓶颈。黔南州中医医院心血管内科李莲主任团队近期通过介入治疗，成功救治数名复杂主动脉夹层患者。

　　案例一

　　患者女性，65岁，因“腹痛1+周”就诊于其他医院，有多年高血压病史，血压未得到有效控制。外院明确为胸、腹段主动脉壁间血肿，并见夹层动脉瘤形成，建议转上级医院，辗转多家医院后入住黔南州中医医院心内科。入院后阅片见夹层接近腹腔干动脉，破口不明确。若直接行胸腹主动脉腔内修复术无锚定区，处理可能导致腹部多个大血管分支受累。若行外科手术，患者基础疾病多不能耐受，若保守治疗假腔扩张明显，发生破裂风险大。

　　心内科团队结合影像特点进一步造影明确破口位于腹腔干近端，经反复研究、评估，可行单独隔绝腹腔干动脉近端，既避免胸腹主动脉腔内隔绝术无锚定区的难点，亦可有效降低外科开刀手术风险。

　　7月26日，心内科介入团队在局麻下精准定位行腹腔干动脉覆膜支架腔内修复术。但腹腔干动脉血管迂曲、成角及合并狭窄，多种导丝、导管尝试且联合微导管情况下均无法通过病变，果断改肱动脉入路在微导管支撑下成功通过病变，于腹腔干动脉近端覆膜支架精准释放，术后造影破口完全封闭，瘤腔消失，“炸弹”解除。术后患者生命征平稳，病情稳定，第二天即下床活动，目前恢复良好。

　　案例二

　　主动脉夹层累及范围、内膜破口位置的不同，对手术策略及操作技能亦是更大的挑战与考验。

　　患者女性，54岁，因“突发胸、腹部疼痛1天”由其他医院转入该院心内科，伴有多年高血压病史，未系统治疗。入院后明确为B型主动脉夹层，但夹层破口近心端位于左锁骨下动脉根部，近端无充分锚定区，且假腔扩张明显，随时可能夹层破裂，病情危重。

　　其夹层破口在降主动脉近端，位于近左锁骨下动脉开口，且逆撕至主动脉弓近心端的实际特点，为了保证覆膜支架能够有足够的锚定区，避免近端内漏的产生，必须覆盖左锁骨下动脉，如此则患者左上肢动脉正常血流被阻挡，只有通过左椎动脉“盗血”至左锁骨下动脉远端，将严重影响患者左上肢的活动及生活质量。心血管内科团队经过反复研究，血管外科及麻醉科充分评估，决定采用全国领先技术原位体内开窗技术行主动脉夹层覆膜支架腔内修复术。

　　7月22日，心内科介入团队在全麻下，通过左肱动脉切开穿刺术及穿刺右股动脉，应用原位体内开窗技术成功为其施行胸主动脉夹层腔内修复+左锁骨下动脉原位开窗+覆膜支架置入术。手术过程顺利，术后患者胸腹痛症状消失，第二天即下床活动，目前患者康复良好，将于近日出院。

　　詹玉柱主治医师介绍说上述主动脉夹层介入治疗均系四级手术，手术难度大、风险高。但微创手术，患者恢复快。此前遇到主动脉夹层患者我们往往力不从心、望而生畏，只能转上级医院，不但错过最佳救治时机，又增加患者人力、经济负担。近两年黔南州中医医院心血管内科团队在各级领导及专家的大力支持、潜心指导下，独立开展了多例主动脉疾病介入治疗，通过微创介入诊疗技术使大部分主动脉夹层患者不出黔南即可得到及时、有效的救治，为黔南地区致命性胸痛患者的健康带来福祉！

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　　一、什么是主动脉夹层？

　　主动脉夹层（aortic dissection，AD）又称主动脉夹层动脉瘤，是一种严重的心血管急症，是由主动脉管壁内膜出现破口，血液由此进入动脉壁中层，形成夹层血肿，并逐渐延伸剥离主动脉的内膜和中膜引起的，其典型临床症状是“刀割或撕裂样胸背痛”，该病较为少见，但起病急、进展快、死亡率高。未经手术治疗的急性Stanford A型AD 24小时内病死率每小时增加1%-2%，发病1周病死率超过70%。急性Stanford B型AD 2周内病死率6.4%。

　　二、主动脉夹层的病因

　　高血压是主要的危险因素，约80%的主动脉夹层与高血压相关，血压控制不佳容易导致主动脉夹层形成。其他疾病如Marfan综合征、动脉粥样硬化、主动脉缩窄、外伤、大动脉炎、医源性等，也可以导致主动脉夹层。吸烟、嗜酒、工作压力大、精神高度紧张等也是主动脉夹层的重要危险因素。

　　三、主动脉夹层的治疗

　　主动脉夹层治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要包括控制血压、降低心率和镇痛等。手术治疗：A型夹层适合急诊外科手术，B型夹层更适合于采用腔内介入治疗，使用覆膜支架隔绝，其优点是创伤小、出血少、恢复快、死亡率低，尤其适用于高龄及全身情况差无法耐受传统手术者，已成为复杂性B型主动脉夹层的标准治疗术式。

　　团队简介：

　　主动脉及周围血管疾病介入诊疗技术

　　该院该项技术在地州市处于领先技术水平，常规开展主动脉疾病介入治疗、急性肺栓塞介入治疗、继发性高血压介入治疗、弓上动脉疾病介入治疗、下肢跛行等下肢动脉缺血性疾病介入治疗。

　　经上肢路径分侧肾上腺静脉取血和选择性肾上腺动脉栓塞治疗原发性醛固酮增多症所导致继发性高血压等。

　　诊治范围除颅内、心脏外的外周血管，包括：主动脉、颈动脉、椎动脉、肾动脉、肠系膜动脉、四肢动脉、肺动脉及静脉系统，病变性质包括：狭窄、血栓、夹层、动脉瘤、炎症等。

　　团队背景：

　　黔南州中医医院心内科，为标准版胸痛中心、标准版房颤中心认证单位，为急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等致命性胸痛患者提供绿色通道。常规开展冠脉内超声检查（IVUS）、血流储备分数(FFR)、光学相干断层扫描技术（OCT）等腔内影像学和功能能学检查。日常开展急诊冠脉介入治疗、复杂冠脉介入治疗、冠状动脉旋磨术、三维标测下的复杂心律失常的射频消融治疗、缓慢型心律失常心脏起搏器植入术、植入型心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）、左心耳及先天性心脏病封堵术等。